Ce que doit couvrir la mutuelle obligatoire


Voici ce que je comprends du décret d’application de la loi mettant en place la mutuelle obligatoire. N’hésitez pas à commenter ci-dessous si vous n’êtes pas d’accords avec moi, on y réfléchira ensemble.

Sur le ticket modérateur

Ticket Modérateur (TM) : Tarif de Convention (TC) – remboursement Assurance Maladie Obligatoire (AMO). Les franchises ne s’appliquent qu’après !

Ticket modérateur appliqué au secteur 1

Par exemple, votre médecin « référent » est conventionné en secteur 1, sa consultation est de 23 euros. La sécu rembourse 70% -1 € soit 16.10 €. Il restera donc à votre charge 7.90 euros.

6.90 c’est ce que l’on appelle le ticket modérateur.

Autre exemple, vous ne consultez pas chez votre médecin « référent » (Consultation Hors Parcours de Soins (HPS)), mais il est toujours conventionné secteur 1. là la sécu ne remboursera que 30% – 1 € soit 5.90 €.

Les tickets modérateurs liés à une consultation d’un médecin conventionné secteur 1 seront entièrement pris en charge par la mutuelle obligatoire en application du caractère responsable du contrat.

Le ticket modérateur sera toujours de 6.90 €, le reste (10.20 €)étant à votre charge.

Ticket modérateur appliqué au secteur 2

Attention, certains médecins ont choisi de s’installer dans le cadre d’une convention secteur 2. ces médecins peuvent, presque sans contrôle, dépasser allègrement les tarifs de la Sécurité Sociale. Vous devez savoir que si vous allez chez eux, leur dépassement d’honoraires ne sera pas couvert par une mutuelle obligatoire tarif minimum.

Par exemple, si votre médecin conventionné secteur 2 facture la consultation à 30 €, 7 ne seront ni remboursés par la sécu ni par la mutuelle obligatoire réglementaire.

Pour avoir si votre médecin est en secteur 1 ou 2 rendez-vous sur le site de la sécurité sociale http://ameli-direct.ameli.fr (petit rappel : secteur 2, il pratiquent des dépassements d’honoraires que vous devrez payer!!!, en plus ils sont moins cool).

Sur les lunettes

Les dépenses de frais d’optique, de manière forfaitaire par période de deux ans (un an pour les mineurs ou si la vue évolue)

  • pour les corrections simples 100 € minimum
  • pour une correction mixte simple et complexe 150 € minimums ( dioptries entre-6,00 et + 6,00 ou cylindre inférieur ou égal à dioptries+ 4,00)
  • pour les corrections complexes 200 € minimums (la sphère supérieure à dioptries-6,00 ou + 6,00  ou cylindre supérieur à dioptries + 4,00 et à verres progressifs ou multifocaux).

Sur les soins dentaires (dentistes)

Il existe plusieurs types de soins dentaires. Ceux qui impliquent juste le travail du dentiste comme un détartrage et qui ceux qui implique la vente et l’installation d’une prothèse.

Soins simples ou soins conservateurs (anciennement côtés SC)

Je ne sais pas si le matériel de dentisterie coûte vraiment très cher, mais en tous cas une trés large majorité des praticiens sont conventionnés en secteur 2 « libéral intégral ». Je crois que cela veut dire qu’ils peuvent facturer comme ils veulent. Dans tous les cas, il ne m’est jamais arrivé d’avoir affaire à un dentiste qui m’a facturé le tarif de convention.

Le remboursement fonctionne de manière équivalente avec un léger changement toutefois. Vous avez droit à 25% de plus

Pose de prothèse.

La pose de prothèse implique généralement un super bonus pour le praticien qui non seulement facture la main d’œuvre, mais aussi prend une marge sur les pièces installées. Et comme l’État prend sa TVA, je ne vous raconte pas le tableau.

Dans tous les cas, la sécu a établi une grille tarifaire appelée tarif de responsabilité.

La complémentaire remboursera 55% du tarif de convention (TC)
Par exemple, si vous vous faites poser un inlay-core, la sécu ne prend en compte que 122.55  € desquels elle ne remboursera que 70% – 1 euro soit 85.78  €. Le ticket modérateur se monte lui à 34.77  €. Les mutuelles rembourseront 55% des 122.55 € soit 67.40 €.

Au total, sur tarif de convention à 122.55 vous toucherez en remboursement 153.18 €.

One thought on “Ce que doit couvrir la mutuelle obligatoire

  1. Et si le salarié a besoin d’un complémentaire avec plus de garanties ? Je pense que dans le privé les patrons vont optés pour le panier minimum. Ne peuvent-ils pas simplement participer aux paiement des primes de la complémentaire que j’ai déjà (sous réserve de fournir une attestation annuelle bien sûr), qui me convient et que je peux modifier à ma guise ? Une simple participation financière de l’employeur ( avec un minimum requis), libre choix au salarié de choisir sa complémentaire et ses garanties serait tout de même moins agressif et financièrement pareil pour l’employeur.
    Pourquoi compliquer autant et entraver la liberté de chacun, à vouloir payer plus ?
    Donc si l’on peut refuser on est pénalisé financièrement ?
    Et si l’on refuse alors qu’on n’a pas le droit, que se passe-t-il ? On ne peut nous obliger à souscrire un contrat commercial.

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