Fraude à l’Assurance Maladie : les professionnels & établissements de santé toujours en tête !


L’article original disponible ici : https://iaata.info/Fraude-a-l-Assurance-Maladie-les-professionnels-et-etablissements-de-sante-857.html

La CPAM est en retard sur l’open data dans la région [1] : contrairement à l’Indre-et-Loire ou au Rhône par exemple, impossible d’obtenir le rapport d’activité de la CPAM de Haute Garonne, d’où cet article sur l’Ariège…

Comme tous les ans, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) 09 publie son rapport d’activité : c’est le moment de rappeler qui sont les fraudeurs habituels de l’Assurance Maladie et de démystifier la fraude aux arrêts maladie…

Loin des clichés journalistiques, la fraude à l’Assurance Maladie n’est pas majoritairement le fait ni des assurés sociaux ni même de filières criminelles [2], mais des professionnels de santé (libéraux) et des établissements privés et publics, qui représentent 129 des 133 cas de fraude avérée en Ariège en 2014, soit 97% du total. Au niveau national la fraude est à la hausse : le montant récupéré par les Caisses de la Sécurité Sociale est de… 425 millions d’euros (soit +30% par rapport à 2013) !

Du côté des assurés sociaux : la partie émergée de l’iceberg…

Les 4 cas de fraudes « assurés » représentent 20 181€ sur 249 285€, soit 8,1% du montant de la fraude détectée en 2014. La fraude aux indemnités journalières [3] qui agite régulièrement les milieux patronaux représente 19 877€ soit 98,5% du montant de la fraude des assurés sociaux. La plupart des travailleurs ignorant qu’ils ne peuvent en aucun cas cumuler le revenu d’une activité professionnelle (y compris indépendante comme Vendeur Distributeur Indépendant) et des indemnités journalières (dont les conditions sont sans cesse restreintes) pour compenser leur importante perte de revenus.

Professionnels de santé et établissements : 92% du montant de la fraude 2014…

Une lecture détaillée du tableau (p. 34) montre que les professionnels de santé (libéraux) fraudent bien plus que les établissements de santé : 220 770€ contre 8 338€. Mais les types de fraude restent inconnus…

Les professionnels de santé : les infirmiers libéraux champions toute catégorie.

Les infirmiers libéraux sont traditionnellement en tête de la fraude : en 2014, ils sont deuxième en nombre de fraudeurs (44 soit 34,10% des professionnels épinglés) et premier en montant (154 859€ soit 67,6%) au point qu’un-e infirmièr-e libéral-e a été poursuivi-e pénalement ! Suivent deux pharmaciens (24 188€ soit 10,55% du montant fraudé) et les médecins spécialistes (47 pour un montant moyen de fraude de 314.32€).

Les établissements de santé : le privé étonnament absent.

Une seule fraude d’un établissement public pour un montant limité : 8338€. Mais il faut avoir en tête la fraude spécifique aux établissements privés concernant les dépassements d’honoraires [4], fraude difficilement détectable…

S’il est évident que l’exploration de données (« data mining ») permet de repérer les plus grosses fraudes et est donc défavorable aux professionnels et établissements de santé, il n’en reste pas moins que le mythe du fraudeur attaché à l’assuré social vole en éclat : il ne représente que 10% du montant fraudé.

Illustration par thgmx : Thiago Maximo (CC BY-NC 2.0)

P.-S.

Il y aurait beaucoup à dire sur les opticiens, mais cela sort totalement du cadre de cet article… La Mutuelle Sociale Agricole ne publie pas de rapport équivalent à celui de la CPAM et ne met pas à disposition de données comparables.

Notes

[1La CPAM du Gers fait une vidéo pédagogique et traite la fraude en une diapo à 5’20″https://www.youtube.com/watch?v=XB_JIDZC2vQ

[2Qui relèvent du COmité Départemental Anti Fraude (CODAF) qui n’a jamais été actif en Ariège concernant l’Assurance Maladie.

[3Indemnités perçues en cas d’arrêt de travail suite à Accident du Travail (AT) ou Maladie Professionnelle (MP).

[4Rappel sur la réglementation concernant les dépassements d’honoraires :http://www.ameli.fr/assures/votre-caisse-rhone/vous-informer/droit-d-information-des-patients_rhone.php

 

https://iaata.info/

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